Preguntes freqüents sobre l’autisme
Aquestes són les preguntes freqüents sobre l’autisme que ens fan més sovint. Hi responem els dubtes més habituals sobre l’autisme o trastorn de l’espectre autista (TEA): què és, quin n’és l’origen, com es diagnostica, quins tractaments són més efectius i quins serveis necessiten les persones amb autisme i les seves famílies.
Tema 1 · 5 preguntes
Sobre l’autisme
Què és l’autisme, el llenguatge, els símptomes associats i la seva freqüència.
Què és l’autisme?
Avui, una de les definicions més acceptades és la que recull la cinquena edició de la publicació Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, coneguda com la DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013), segons la qual el TEA es defineix a partir de les característiques següents:
- Dificultats clínicament significatives i persistents en la comunicació social, que es manifesten en tots els símptomes següents
- Absència de reciprocitat socio-emocional
- Marcada dificultat de comunicació no verbal
- Dificultats per desenvolupar i mantenir relacions amb iguals apropiades per al nivell de desenvolupament.
- Patrons repetitius i restringits de conducta, activitats i interessos, que es manifesten en, almenys dos dels següents símptomes:
- Conductes estereotipades motores, verbals o amb objectes
- Adherència excessiva a rutines, resistència al canvi i patrons de comportament ritualistes
- Interessos restringits anormals per intensitat o focus
- Hiper/hipo reactivitat als inputs sensorials o interessos sensorials inusuals
- Els símptomes han d’estar presents en la infància primerenca.
A més, es defineix el trastorn de l’espectre autista com aquell on aquestes alteracions del desenvolupament es manifesten en una edat inferior als 3 anys. És en aquesta etapa en què apareix un retard o funcionament anormal, com a mínim en una de les àrees següents: interacció social, llenguatge utilitzat en la comunicació social o joc simbòlic o imaginatiu.
Clínicament, l’autisme és un quadre molt heterogeni a causa de les grans diferències interindividuals relatives a tres aspectes: els símptomes fonamentals (A1, A2, A3), els secundaris i el quocient intel·lectual.
Pel que fa a la patologia fonamental o nuclear, l’alteració en la interacció social és fàcilment observable en tots els individus amb autisme, fins i tot en les edats més primerenques. De nens i contràriament a les persones “neurotípiques”, no manifesten una conducta clara i persistent d’afecte cap a la mare i cap als adults en general, de manera que es podria parlar d’una falta d’establiment de les primeres relacions afectives.
L’autisme és una malaltia?
L’autisme no és una malaltia en el sentit estricte del terme, sinó que és una síndrome.
Una síndrome és un conjunt de símptomes (malestar, problemes o alteracions que la persona afectada o els seus familiars, en el cas dels nens, exposen a l’expert) i signes (dades que troba l’expert que explora el pacient) que es manifesten de forma simultània i que defineixen clínicament un estat mòrbid determinat.
Fa més de 50 anys que es parla d’autisme. El 1943 el psiquiatre nord-americà Leo Kanner, a partir de l’observació sistemàtica d’onze nens, va establir la primera descripció de la síndrome que ell mateix va designar amb el nom d’autisme infantil.
De tots els trets psicopatològics que presentava aquell grup de nens, els que Kanner va considerar fonamentals per a la definició del trastorn eren els següents:
- La profunda falta de contacte afectiu amb les persones
- El desig obsessiu d’invariabilitat
- El mutisme o el llenguatge sense caràcter comunicatiu
Més endavant va formular una detallada descripció de tota una simptomatologia secundària també present en el comportament d’aquests nens.
A partir del treball inicial d’aquest psiquiatre, van aparèixer en diferents llocs del món molts estudis sobre la síndrome autista, amb el resultat d’un gran nombre d’interpretacions, definicions i descripcions.
Com és el llenguatge dels nens amb autisme?
És normal que, durant el primer any de vida, el nen amb autisme infantil no presenti conductes anticipatòries com aixecar els braços per ser agafat o que no manifesti alegria al veure el biberó. Més tard, aquests nens no solen anar darrere dels pares quan són a casa, ni busquen el seu consol quan es fan mal o es troben malament.
El contacte visual -conducta d’aparició molt precoç, als dos o tres mesos en els nens normals- també està molt alterat en els casos d’autisme.
Aquest tipus de conductes no són exclusives d’aquest trastorn, també són presents en quadres d’abandonament o síndromes hospitalaris. Però cal dir que per a un clínic experimentat no és difícil observar les característiques diferencials de l’aïllament social, que es manifesten en aquests quadres, de les que estan relacionades amb l’autisme.
L’alteració de la comunicació no fa referència només al retard i al grau de desenvolupament de les capacitats lingüístiques. El que caracteritza precisament l’ús de llenguatge en les persones amb autisme són els trastorns en el seu ús com a eina de comunicació.
Les alteracions en el desenvolupament del llenguatge ja són visibles en les conductes pre-lingüístiques de la infància, com és la imitació social. Aquests nens no acostumen a participar en jocs d’imitació simples, no diuen «adeu» amb la mà, no assenyalen amb el dit. Tampoc és freqüent l’ús correcte de les joguines ni el desenvolupament dels jocs de simulació.
En els casos en què hi ha un llenguatge verbal, la presència de ecolàlies és abundant (repetició automàtica de les paraules que se li diuen), tant immediates com demorades. També és característica la inversió pronominal (quan volen dir «jo», diuen «tu») relacionada amb la ecolàlia. A més, els que posseeixen llenguatge oral, acostumen a parlar menys que els nens normals.
És important destacar l’absència d’interacció recíproca, de veritable conversa en la conducta verbal der les persones amb autisme. Es podria dir que no parlen amb una persona, sinó «a» una persona.
Una idea de la gravetat de l’alteració de la comunicació ens la pot donar el fet que a l’actualitat, s’estima que, aproximadament entre un 20 i un 30% de persones amb autisme no desenvoluparan un llenguatge verbal.
D’altra banda, i el mateix que passa amb la interacció social, també ens trobem davant de graus molt diversos d’afectació: des d’individus amb un nivell de comprensió pràcticament inexistent i que no tenen cap tipus de codi lingüístic, fins a subjectes amb un bon nivell de comprensió, amb un llenguatge verbal fonamentalment correcte i on les alteracions tenen a veure amb els aspectes pragmàtics i / o suprasegmentaris de l’expressió lingüística (fem referència al to i a la inflexió de la veu -sense musicalitat, monòtona i rígida- tan característics)
Tots els nens amb autisme són hiperactius, presenten agressivitat, trastorns de la son i tenen una intel·ligència “normal”?
La patologia secundària que pot acompanyar a l’autisme és molt àmplia i, tal com hem afirmat, pot variar molt d’un cas a un altre. En els subjectes més afectats, són freqüents la hiperactivitat (molt inquiets, moguts, distrets i impulsius) sobretot durant la infància, i les estereotípies sobretot motrius.
També durant els primers anys, o en el cas de persones amb autisme que no han estat tractades, apareixen crisi d’agitació, una tolerància molt baixa a la frustració (responsable d’innombrables rebequeries), autoagressivitat (són capaços de fer-se mal amb les mans, els punys, donar-se cops de cap, rascar-se o mossegar-se, etc.) i trastorns de la son. En els de nivell més alt són habituals les estereotípies verbals i les conductes obsessives.
Pel que fa a la intel·ligència d’aquestes persones, i contràriament al que afirmen certs mites, la major part dels casos d’autisme presenta una discapacitat intel·lectual associada. Inicialment, Kanner opinava que els nens amb autisme tenien una intel·ligència normal i que les seves incapacitats eren conseqüència del trastorn autista. Posteriorment, s’ha demostrat de manera concloent que això no és cert i que aproximadament un 50 % d’aquest població pateix una discapacitat intel·lectual de grau divers.
És més freqüent l’autisme en els homes que en les dones?
Partint de la base que l’espectre autista inclou diferents entitats clíniques amb etiopatogènies diverses, es creu que la seva base genètica ha de ser també heterogènia. La incidència de l’autisme és 3-4 vegades superior en els homes que en les dones. Tot i així, aquesta diferència podria ser inferior a mesura que els processos diagnòstics s’adaptin millor a la identificació del TEA en nenes i dones.
El risc de recurrència per als germans d’un cas idiopàtic és del 3%, 50-75 vegades superior al de la població general (Bolton i col., 1994; Filipek, 1999).
Tema 2 · 4 preguntes
Causes i origen
Què sabem de l’origen de l’autisme i per què no és fruit d’un trauma.
Se sap l’origen de l’autisme?
El problema de l’etiologia de l’autisme, en els moments actuals, no està resolt. Originàriament, és a dir, en els anys posteriors a la primera descripció de la síndrome i seguint les idees de Leo Kanner en aquest aspecte, es considerava que les causes de la síndrome eren de caràcter psicogen, és a dir, ambiental. Aquesta teoria ha estat posteriorment i progressivament desmentida per les investigacions biològiques en aquest camp que, si bé no han aconseguit identificar la causa o causes concretes d’aquest trastorn, sí que han evidenciat l’existència d’una alteració de tipus orgànic en l’origen del quadre ( factors genètics, metabòlics, infecciosos, etc.)
L’autisme és fruit d’un trauma?
La història del tractament de l’autisme es va començar a escriure en el mateix moment de la definició de la síndrome, és a dir, l’any 1943. Les referències de Leo Kanner a la possible influència de factors psicògens a la gènesi del trastorn, al costat de certes característiques dels casos descrits (absència de signes neurològics i existència d’àrees evolutives i/o capacitats cognitives poc o gens afectades), van contribuir a descartar -amb els elements d’estudi disponibles en aquells temps- l’etiologia biològica i propiciar, afavorides per la preeminència en aquell temps de la psicoanàlisi en la psiquiatria i la psicologia, les hipòtesis psicogèniques i la instauració d’orientacions terapèutiques basades en la psicologia dinàmica.
Aquesta situació es va mantenir durant molts anys, i fins a la meitat dels anys seixanta no van començar a aparèixer altres tendències. En relació al tractament, el desenvolupament de les tècniques de modificació de conducta operant va permetre el sorgiment dels primers programes terapèutics conductuals aplicats a l’autisme. En aquest sentit, i tot i que posteriorment s’ha demostrat que tant el paradigma psicodinàmic com el conductual relatius a l’etiologia de l’autisme eren incorrectes, els resultats dels programes d’intervenció de les dues tendències, així com les perspectives que van obrir, van ser bastant diferents.
Des del psicoanàlisi sempre s’havia defensat que els quadres autistes eren l’expressió clínica d’un trauma psicològic primarenc, causat per un desenvolupament patològic de les relacions afectives paternofilials, que havia conduït a l’infant a aïllar-se del món extern per evitar el contacte amb un entorn percebut com aversiu. I també s’afirmava que, darrere d’aquella defensa psicològica, els potencials cognitius dels subjectes afectats s’havien mantingut totalment intactes.
Tot i que, posteriorment, alguns autors d’aquesta mateixa orientació van introduir la fragilitat neurològica com a factor necessari (però no suficient) per al desenvolupament de l’autisme, les pautes terapèutiques no es van modificar i es van seguir aplicant les teràpies psicodinàmiques, orientades a la reconstrucció del desenvolupament psíquic de la persona, amb els resultats que tots coneixem.
Pel que fa a la psicologia conductista, el paradigma etiològic feia referència a una cadena d’aprenentatges erronis durant les primeres etapes evolutives, com a factor causant de la síndrome, i els programes terapèutics es basaven en l’aplicació sistemàtica de tècniques de modificació de conducta operant, amb el objectiu de reconduir els aprenentatges erronis i substituir-los per altres més normalitzats.
Els èxits d’aquest tipus d’intervencions, en àrees com l’autonomia personal o les conductes problemàtiques, es van alternar amb fracassos evidents en el tractament dels símptomes nuclears de l’autisme: alteració de les relacions interpersonals i de la comunicació. Però, si bé les orientacions psicodinàmiques no van permetre desenvolupar cap teràpia efectiva, les tècniques de modificació de conducta operant van demostrar que era possible modificar certes conductes de les persones amb autisme, a partir de la manipulació de variables de l’entorn.
L’aplicació dels principis de l’anàlisi funcional de conducta, el qual sosté que les conductes humanes voluntàries tendeixen a complir una funció per al subjecte que les realitza, i que aquestes estan condicionades parcialment pels factors antecedents i conseqüents que els acompanyen, va representar el principi del tractament de l’autisme sobre bases científiques i va permetre iniciar noves i molt profitoses vies d’investigació.
Al mateix temps, el començament (igualment a mitjans dels anys seixanta) dels estudis etiològics d’orientació biològica, va comportar la generalització de les teràpies farmacològiques que, en el transcurs dels anys, s’han desenvolupat de manera molt notable.
L’autisme s’origina en el part?
És fonamental haver realitzat un bon historial clínic que detalli els antecedents familiars, i investigar l’existència en els familiars no només de primer grau, sinó estenent-se a diverses generacions, de qualsevol familiar amb autisme, retard del llenguatge, retard mental, síndrome de X- fràgil, esclerosi tuberosa, etc., per les implicacions i necessitat d’una avaluació cromosòmica o genètica.
A més, és també important investigar la presència de trastorns de l’afectivitat, de l’ansietat, trastorns depressius, maníacs, esquizofrènia, trastorns obsessius-compulsius i tics, ja que s’ha demostrat que aquests trastorns són més freqüents en les famílies de pacients amb autisme i poden incrementar la càrrega de la família (Fombonne i col., 1997). Estudis en famílies han demostrat que la probabilitat d’aparició d’autisme s’incrementa de 50 a 100 vegades en familiars de primer grau d’individus amb autisme (Rutter, 1997; Simonoff, 1998; Fombonne i col., 2000).
Hem de detallar els antecedents obstètrics i perinatals, ja que injustificadament es va atribuir al part l’origen de l’autisme o retard mental. S’havia publicat un increment de complicacions obstètriques en els parts de nens amb autisme, independentment de l’edat de la mare en el moment del part. Encara que alguns estudis anteriors havien indicat una possible, encara que lleu, associació entre autisme i un augment dels factors de risc obstètrics, aquests indicis no han estat confirmats en els estudis posteriors (Lord i col., 1991).
És fonamental constatar en l’historial clínic tots els ítems del desenvolupament psicomotor, especialment al voltant dels 18 als 36 mesos, que és quan més es pot evidenciar l’aparició d’estancaments o salts en el desenvolupament, i l’aparició de regressions evolutives. S’han de revisar amb molta precisió les característiques socials, comunicatives, conductuals, així com el retard en l’adquisició del llenguatge, la pèrdua d’interacció social, els trastorns de caràcter, les conductes obsessives, el dèficit d’atenció, la presència de crisis epilèptiques, els estats depressius, la irritabilitat, les autolesions, la presència de trastorns en la regulació de la son i del menjar (Gillberg i col., 2000).
L’autisme té un origen genètic?
Les anomalies cromosòmiques tenen un gran interès en totes les patologies d’origen desconegut, ja que poden ser indicatives de regions cromosòmiques que continguin gens implicats en la patologia de l’autisme. Existeixen abundants publicacions que descriuen pacients amb trastorns de l’espectre autista que presenten anomalies cromosòmiques numèriques i estructurals. La majoria són de novo i, actualment, impliquen la pràctica totalitat dels cromosomes humans (revisió: Gillberg, 1998).
Dels trastorns cromosòmics associats a l’autisme, una de les anomalies més comunament descrita és la que afecta el cromosoma 15 (la duplicació intersticial materna de la regió 15q11-q13), que apareix entre l’1 i el 4% d’una sèrie de casos que complien els criteris per a l’espectre autista (Salmon, 1999). També ha estat freqüent la detecció de pacients amb X-Fràgil. Altres anomalies cromosòmiques actualment identificables amb cariotips d’alta resolució són la incidència de deleccions críptiques i microdeleccions (Schroer i col.1998; Turner i col., 2000), encara que la significació biològica exacta d’aquestes anomalies descrites encara no és coneguda.
Des de llavors, la creença que existeixen gens candidats en l’autisme ha anat en augment. Recentment, es creu que múltiples gens que interactuïn entre ells estaran implicats en l’etiologia de l’autisme (Turner i col., 2000).
En els últims anys, diversos grups d’investigadors internacionals han centrat els estudis de les bases genètiques de l’autisme en la identificació de locus de susceptibilitat en tot el genoma. Aquesta aproximació ha precisat estudis de grans col·leccions de casos familiars, recollits en estudis multicèntrics, utilitzant diversos mètodes estadístics d’anàlisi de lligament.
Un altre fenomen fonamental que s’ha de prendre en consideració en l’estudi dels gens és el imprinting. Aquest és un mecanisme propi dels mamífers que silencia una de les dues còpies d’un gen segons la seva procedència parental. Els gens impresos s’expressen de forma monoalélica específica, segons el seu origen sigui patern o matern, segons el teixit (cervell, sang, pell etc.), i segons la fase de desenvolupament. S’agrupen en regions cromosòmiques que conformen dominis funcionals d’alta complexitat genòmica.
L’imprinting genòmic juga un paper fonamental en el desenvolupament fetal i en el desenvolupament del comportament. El nombre de gens impresos descrits creix de forma constant. Els últims registres publicats recullen uns 39 gens i cada dia se’n coneixen de nous. Estudis recents mostren la implicació directa de l’imprinting en els complexos mecanismes subjacents en el desenvolupament fetal, del cervell i de la conducta, així com la seva influència sobre els trastorns del desenvolupament i de l’neurocomportament, entre els quals s’inclouen els trastorns psiquiàtrics (Isles i col ., 2000).
Les malalties d’imprinting s’associen a models d’herència complexos, no mendelians. Sovint es produeixen de novo, però en alguns casos poden ser hereditaris, a causa de mutacions que afecten específicament el centre d’imprinting o gens concrets, i es manifesten únicament quan són heretats del progenitor que ha de transmetre el gen actiu no imprès com succeeix amb el gen UBE3A, causant de la Síndrome d’Angelman.
Dins de l’espectre autista, s’inclou també la Síndrome de Rett, i el seu diagnòstic és clínic. Però la recent troballa de mutacions en la regió codificant d’el gen MECP2 (Amir i col., 1999) en aquestes malaltes, fa que la seva presència ens ajudi a confirmar el seu diagnòstic.
Aquest gran descobriment ens ha ajudat a entendre que la gran majoria de nenes amb Síndrome de Rett, que presenten mutacions en aquest gen són mutacions de novo, amb herència dominant lligada a l’cromosoma X (Xq28), pateixen el fenomen de ionització i és letal en hemizigosis. Aquest gen no s’expressa per igual en els diferents teixits del cos humà i això fa encara més difícil conèixer el seu estudi. La funció d’aquest gen és reguladora: inhibeix l’expressió d’altres gens.
Aquest gen actua solament durant el neurodesenvolupament, i això ens explica les diferents fases de la malaltia que presenten aquestes pacients i com, a partir de la pubertat, entren en una fase d’estadi amb estabilització, inclosa la recuperació d’alguns dels seus greus signes clínics .
Les troballes de mutacions en la regió codificant d’aquest gen, en un 80% de les nenes amb la forma clàssica i en un 50% de les formes atípiques de Síndrome de Rett, ens obliguen a pensar que pot haver altres gens afectats i altres regions implicades, a més de la regió codificadora de l’MECP2.
El gen MECP2 codifica per Methyl CpG-binding protein 2 (MeCP2) i mostra una elevada expressió en el cervell en les últimes setmanes de gestació i primer any de vida.
Uns científics han demostrat, en rates afectades de la Síndrome de Rett, que el gen MeCP2 és necessari per al manteniment de la funció neuronal, principalment després del naixement. Les diferents manifestacions clíniques en humans amb mutacions en el MECP2 han resultat ser més àmplies del que s’esperava.
En aquest últim any, s’han publicat diversos treballs que demostren l’ampli espectre fenotípic de les mutacions d’aquest gen, que es troba no només en la Síndrome de Rett clàssic i en forma atípica, sinó que també s’han trobat mutacions en dones asimptomàtiques ( mares portadores), en homes amb encefalopatia congènita greu, en homes amb Síndrome de Rett clàssic i mosaïcisme somàtic (Armstrong i col., 2001), en homes amb anomalies cromosòmiques (XXY) i simptomatologia clínica de la Síndrome de Rett, també en homes i dones amb retard mental familiar, i en un pacient amb autisme (Couvert i col., 2001).
Aquest gen és molt complex i els seus mecanismes patogènics es desconeixen. Tota aquesta variabilitat clínica ha d’estar influenciada per la funció reguladora de l’MECP2 sobre molts altres gens que tenen un paper molt important en el desenvolupament normal del sistema nerviós central.
Avui en dia els estudis estan centrats en investigar si el MECP2 és l’únic gen responsable de la Síndrome de Rett o existeixen altres gens implicats, ia buscar mutacions, no només en les regions codificadores, sinó també en les àmplies regions reguladores i, recentment, a la regió promotora d’el gen (Monros i col., 2001). Actualment, diversos grups científics en l’àmbit internacional investiguen altres gens implicats en la Síndrome de Rett per arribar a conèixer la funció que exerceix el MECP2 sobre el retard mental i l’autisme.
Per a això, amb mostres congelades d’ADN de diferents teixits (limfòcits, fibroblasts, múscul, cervell, etc.) de diversos pacients, s’estan creant bancs de teixits nacionals i internacionals de pacients amb trastorns de l’espectre autista per analitzar el patró expressió del gen MECP2 i l’estat d’imprinting del gen UBE3A i d’altres gens impresos en cervell, que siguin candidats funcionals per a l’autisme.
Al nostre país, a l’Hospital de Sant Joan de Déu de Barcelona, el 1999 es va obtenir una beca de Fons d’Investigacions Sanitàries per a estudis genètics en la Síndrome de Rett, i aquest Hospital és actualment el centre de referència per a l’estudi del gen MECP2 a Espanya. L’any 2002, gràcies a una beca de la Fundació Marató de TV3, s’ha iniciat l’estudi i classificació de pacients dins de l’espectre autista i les implicacions del gen MECP2 (Xq28) i dels gens funcionals candidats de les regions 15q11-q13 en l’autisme associat a retard mental.
En els propers anys, gràcies a les diverses investigacions científiques amb estudis multidisciplinaris i multicèntrics, es podrà trobar un marcador biològic que ens facilitarà un diagnòstic precoç, un tractament eficaç i un consell genètic a les famílies amb persones dins de l’espectre autista.
Tema 3 · 5 preguntes
Diagnòstic i proves mèdiques
Com es diagnostica l’autisme i quines proves mèdiques s’hi fan.
Com es diagnostica l’autisme?
Fins al moment no hi ha cap marcador biològic o anàlisi de laboratori per al diagnòstic de l’autisme i altres trastorns generalitzats de desenvolupament. D’acord amb això, els clínics han d’utilitzar el seu judici clínic, ajudats de manuals de diagnòstics com el DSM-5 i la ICD-10, així com dels resultats de diversos instruments d’avaluació, escales o qüestionaris.
És imprescindible que el pediatre faci controls del desenvolupament, especialment en la població d’alt risc, i descartarà aquests dèficits d’audició. És fonamental realitzar el diagnòstic diferencial amb altres patologies i arribar precoçment al diagnòstic d’autisme (Filipek, 1999, 2000). La col·laboració i la consulta interdisciplinària és imprescindible en el diagnòstic i l’avaluació de nens amb trastorn de l’espectre autista.
És necessari un examen físic i neurològic de les persones amb autisme?
L’examen físic i neurològic ha de ser complet i exhaustiu. En persones amb autisme és molt freqüent que es requereixi més temps, a causa de la probable manca de cooperació d’un pacient amb deteriorament en la comunicació i als seus problemes de conducta. Sempre s’ha de tenir en compte que alguns canvis severs i inexplicats en la conducta poden ser deguts a malalties concurrents no diagnosticades.
A l’iniciar l’examen, sempre cal realitzar la corba del perímetre cefàlic, ja que la mitjana del perímetre cefàlic en nens amb autisme pot ser més alt que el dels nens amb un desenvolupament normal (Fidler i col., 2000). S’ha observat el mateix amb el pes cerebral en estudis post-mortem (Courchesne i col., 1999).
Encara que només una petita proporció dels nens amb autisme té una franca macrocefàlia amb perímetre cefàlic per sobre del percentil 98, la distribució de les mesures està clarament desviada cap amunt, amb una mitjana en l’autisme al voltant del percentil 75 (Lainhart i col., 1997). Aquesta macrocefàlia es pot presentar al néixer, o bé aparèixer una acceleració en el creixement cerebral durant el primer any de vida. El fenomen de la macrocefàlia sense una franca neuropatologia en nens amb autisme està àmpliament reconegut (Lainhart i col., 1997; Rapin, 1996).
Seguidament, hem d’avaluar qualsevol risc dismòrfic, fenotip especial, malformació somàtica o la presència d’anomalies cutànies o d’òrgans, per detectar en tota persona que presenti autisme una malaltia neurocutánea o la possibilitat d’algun síndrome coneguda X-Fràgil, Rubinstein-Taybi, Smith -Lemli-Opitz, etc. Quan es realitza l’examen motor, trobarem que al voltant de l’25% presenten hipotonia, especialment en els primers anys de vida.
Les anomalies en la motricitat fina i gruixuda es constaten en molts pacients autistes, encara que és molt més important en aquells que presentin un CI (coeficient intel·lectual) més baix (Rapin, 1996). És molt freqüent la presència de moviments i conductes estereotipades, que poden observar-se en un 60-80% d’aquests nens. Cal avaluar el nivell cognitiu, que inclourà l’avaluació de les interaccions socials, del joc i de la funció comunicativa (llenguatge expressiu, receptiu, utilització de llenguatge simbòlic i oral).
Les habilitats deficitàries de joc són independents del coeficient intel·lectual que presentin (Rapin, 1996).
Quina importància té la neuroimatge en l’estudi de les persones amb autisme?
Els estudis radiològics han mostrat grans avenços en els darrers anys, especialment en el camp de la neuroradiologia, amb la Tomografia Axial Computeritzada (TAC) i la Ressonància Nuclear Magnètica cranial (RM), amb estudis volumètrics i també d’Espectroscòpia per a l’estudi de metabòlits cerebrals. En les últimes dècades, s’ha afegit el SPECT que ens ha permès visualitzar la hipoperfusió de l’hemisferi cerebral dret en un grup de pacients afectats de Síndrome d’Asperger. Els estudis de Tomografia per Emissió de Positrons (PET) ens han facilitat l’estudi d’utilització global basal de glucosa en el cervell.
Als anys 80, els primers estudis amb la TAC (Tomografia Axial Computeritzada) van descriure diverses anomalies en les imatges cerebrals, però l’estudi de Damasio i col·laboradors (1980) va demostrar que les anormalitats cerebrals en la TAC d’individus amb autisme s’associaven només a la presència de trastorns concurrents, més que a l’autisme en si.
En una revisió de més de 400 estudis d’imatge en subjectes amb autisme, es va trobar una prevalença molt baixa de lesions focals o altres patologies i la seva localització variable les definia com a dades merament accidentals o coincidències (Filipek i col., 1992). Una sèrie d’estudis de pacients amb autisme amb TAC i RM, exclosos prèviament dels que presentaven altres trastorns identificables diferents de l’autisme, ha confirmat l’absència d’anormalitats cerebrals detectables que fossin característiques específiques de l’autisme (Filipek, 1999).
Amb la utilització de la Ressonància Magnètica Funcional (RMF), Baron-Cohen (1999) va demostrar que, en pacients amb autisme i síndrome d’Asperger, es produeix una activació de les regions fronto-temporals, però no de l’amígdala. Els estudis amb emissió de positrons (PET) han mostrat augments de la glucosa cerebral en nuclis basals, lòbuls frontal, parietal i temporal, encara que altres grups d’investigadors no ho hagin confirmat (Filipek, 1999).
Un treball recent de cinc homes amb un nivell funcional alt i autisme va mostrar: un domini hemisfèric invers durant l’estimulació auditiva verbal, una tendència a l’activació disminuïda de l’escorça auditiva durant l’estimulació auditiva i una activació cerebel·losa també disminuïda durant la percepció auditiva no verbal. Altres estudis han mostrat anomalies en ganglis de la base i en la circumvolució cinglada (Haznedar, 1997).
En nens amb autisme, utilitzant el precursor de la serotonina (alpha-C11 metyltriptofano), es va observar com la síntesi de serotonina estava molt més reduïda en l’hemisferi esquerre que en l’hemisferi cerebral dret, fent evident una anomalia en la síntesi de la serotonina de les vies dentat-tàlem corticals (Chugani, 1999). Altres estudis han descrit una absència del període d’augment de la síntesi de serotonina en el cervell de nens amb autisme (Filipek, 1999).
Quina utilitat tenen els estudis bioquímics en el tractament de les persones amb autisme?
En els últims anys s’ha realitzat un ampli ventall de determinacions bioquímiques en orina, sang i líquid cefaloraquidi, per intentar identificar anomalies metabòliques específiques en individus amb autisme. S’inclouen estudis d’errors congènits del metabolisme en aminoàcids, carbohidrats, purines, pèptids, i anomalies en la cadena respiratòria mitocondrial, així com estudis de tòxics.
La concurrència de símptomes similars a l’autisme en pacients amb errors congènits del metabolisme ens obliga a pensar en la utilització del test de detecció com a part de la rutina d’avaluació en pacients amb quadres clínics greus. Els tests i estudis metabòlics estan indicats quan hi ha una història de letargia, vòmits cíclics, trets dismòrfics o toscs, retard mental sever, crisis epilèptiques rebels a la medicació i en quadres regressius. No obstant això, el percentatge de nens amb autisme en què s’hagi confirmat un trastorn metabòlic identificable és probablement inferior al 5% (Shevell, 2000).
L’augment dels nivells de serotonina plaquetària sembla consistent, però el seu mecanisme es desconeix (Cook i col., 1993), encara que sembla evident que la neurotransmissió serotoninèrgica en l’autisme és patològica (Chugani i col., 1999). La presència d’anticossos contra la proteïna bàsica de la mielina en nens amb conducta autista (Cook i col., 1990) i la presència d’activació parcial o incompleta de limfòcits T ha fet especular sobre una possible implicació de sistema autoimmune, però en el moment actual no s’ha pogut confirmar.
Hi ha diversos estudis analítics en pacients amb autisme a la recerca d’un marcador biològic, sense que hagin assolit uns resultats concloents, com són les anàlisis de traces d’elements, anticossos celíacs, tests d’al·lèrgies alimentàries al gluten, la caseïna, la càndida i altres fongs , micronutrients, nivells vitamínics, estudis de la permeabilitat intestinal, anàlisi d’excrements, pèptids urinaris, test de funció tiroidal i, recentment, estudis de la glutació peroxidasa eritrocitària (Page, 2000). La majoria de les anàlisis bioquímics s’usen en l’actualitat per comprendre la fisiopatologia de l’autisme (Johnston, 2000).
Són habituals les crisis epilèptiques en les persones amb autisme?
Els exàmens neurofisiològics ens ajuden a completar i a comprendre millor la patologia d’aquests pacients.
Els registres de telemetria amb EEG-vídeo de 24 hores en nens amb espectre autista han mostrat anomalies amb descàrregues paroxístiques en un 46% (Tuchman i col., 1997). Recentment, l’estudi de Lewin (1999) ha mostrat, amb la magnetoelectrocefalografía, una activitat epileptiforme en un 82% de pacients amb espectre autista i sospita d’antecedents de convulsions i regressió. La prevalença d’epilèpsia en una gran sèrie de nens pre-escolars amb autisme s’ha estimat en un 7% (Rapin, 1996), en una altra sèrie en un 14% (Tuchman i col., 1991), i la prevalença acumulada en adults s’estima entre un 20 i un 35% (Minshew i col., 1997). Les puntes d’aparició de crisi ocorren en l’edat de la lactància i en l’adolescència (Minshew i col., 1997).
La discapacitat intelectual, amb o sense anomalies motores, i la història familiar d’epilèpsia són un factor de risc significatiu per al desenvolupament de crisis epilèptiques en individus amb autisme. Hi ha una relació entre autisme amb quadres clínics que es presenten amb un curs regressiu abans dels 36 mesos i les crisis epilèptiques amb punta ona lenta durant el son, o una síndrome de Landau-Kleffner; però avui dia es desconeix l’etiologia, així com la fisiopatologia subjacent (Tuchman i col., 1997).
Les crisis epilèptiques poden ser de tots els tipus, però les parcials complexes semblen ser les més prevalents, mentre que les anomalies detectades en l’EEG apareixen amb més freqüència en els lòbuls temporals.
És difícil reconèixer les crisis parcials complexes en individus amb autisme, a causa de la tendència a interpretar els moviments motors o conductes autistes estranyes com epilèptiques, i s’agreuja per la falta de correlació entre les crisis epilèptiques clíniques i l’activitat paroxística en l’EEG ( Minshew i col., 1997). Un estudi recent suggereix que hi podria haver una relació causal entre un subgrup de nens amb regressió autista i EEG definits com «epilèpsies focals benignes» (Nass i col., 1998).
Qualsevol conducta, com ara fixar la mirada, bloqueig de l’activitat, o crisis d’agressivitat associades amb trastorns de la consciència hauria de crear una gran sospita de crisis parcials complexes en nens amb autisme. Especialment en nens petits i preescolars, i en situacions on hi ha un alt índex de sospita clínica que pateixen epilèpsia, clínica o subclínica, s’haurà de practicar EEG amb deprivació prolongada de la son, buscant la presència de paroxismes i ones lentes durant el son (Tuchman i col., 1997), i avaluar les seves possibilitats terapèutiques (Tuchman, 2000).
Els estudis dels potencials evocats auditius de tronc cerebral (PEA) i els potencials evocats auditius de latència mitjana (PEALM) han mostrat resultats contradictoris en els diversos estudis realitzats. Sempre hem de tenir en compte que els problemes d’audició poden coexistir en aquests pacients; per això sempre han de ser exclosos dins de l’examen clínic (Rapin, 1997)
L’estudi dels defectes visuals és complex en aquests pacients amb trastorns de l’espectre autista, però l’examen del fons de l’ull, així com els potencials evocats visuals (PEV) i el electrorretinograma (ERNG), ens poden evidenciar anomalies en la seva agudesa visual.
Tema 4 · 4 preguntes
Tractament i pronòstic
Els programes terapèutics més efectius, la comunicació alternativa i el pronòstic.
Quin és el pronòstic d’un diagnòstic de TEA?
Sobre el pronòstic, cal dir que amb els coneixements actuals podem afirmar que la persona amb autisme ho serà tota la vida. Avui, l’autisme no es cura. L’evolució del quadre dependrà de la gravetat del trastorn.
Són indicadors desfavorables el baix nivell cognitiu, l’absència de llenguatge, els trastorns psiquiàtrics i neurològics sobreafegits (entre el 20% i el 25% són epilèptics), un entorn familiar desestructurat o la intervenció terapèutica assistencial tardana. Els factors contraris milloren el pronòstic: una bona intel·ligència, un bon desenvolupament del llenguatge, l’absència de trastorns psiquiàtrics o neurològics associats, un bon ambient familiar amb suports informals (pares, veïns i amics) i un tractament precoç.
Quins són els programes terapèutics més efectius?
Sobre la base del nombre ingent de dades empíriques i experimentals acumulats durant les últimes dècades, es pot afirmar que els programes terapèutics més efectius són aquells que combinen l’aplicació de tècniques procedents de la psicologia conductual i cognitiva, conjuntament -sempre que sigui necessari- amb les teràpies farmacològiques. Així mateix, la informació disponible permet enumerar un conjunt de principis generals, que s’han de tenir en compte en el disseny de programes d’intervenció (Cuxart, 2000):
- Plantejar objectius funcionals.
- Dissenyar un nombre raonable d’objectius.
- Realitzar avaluacions periòdiques i objectives dels subjectes.
- Educar en contextos el més naturals i variats possibles.
- Estructurar al màxim els processos d’aprenentatge.
- Triar els centres de tractament en funció de la seva tipologia i de les característiques individuals del subjecte.
- Treballar conjuntament amb la família.
A partir d’aquests principis, l’objectiu general dels programes terapèutics individuals integrals ha de ser, a més del desenvolupament de nous repertoris conductuals, la modificació o eliminació de les conductes problemàtiques. En aquest sentit, les intervencions han de ser evidentment de caràcter psicològic i/o pedagògic, però quan les conductes que desitgin modificar-se o eliminar-se estiguin modulades de manera significativa per factors endògens (biològics), serà necessària també la intervenció psicofarmacològica.
El problema que planteja, però, una descripció molt general dels principis terapèutics idonis per a la població amb autisme és la gran heterogeneïtat de la mateixa. És sabut que el nivell de la simptomatologia nuclear, el perfil dels símptomes associats i el quocient intel·lectual són tres variables que contribueixen decisivament a definir quadres clínics molt divergents entre si, motiu pel qual, a part d’unes línies molt genèriques d’actuació, els programes terapèutics han de tenir un caràcter individualitzat.
A partir de quina edat cal iniciar un programa de comunicació alternativa?
Per descriure el tractament de la comunicació (entesa com a llenguatge), és útil dividir els subjectes afectats en dos grups: el d’aquells que posseeixen un cert llenguatge oral i propositiu, i el dels que no el posseeixen.
Per a molts dels subjectes situats en el segon grup, el desenvolupament dels programes de comunicació alternativa o augmentativa ha significat la possibilitat de disposar d’un sistema de codis comunicatius. Avui dia, hi ha el convenciment, entre els professionals, que, si un nen arriba a l’edat de 4 anys sense haver desenvolupat llenguatge oral propositiu, cal iniciar un programa de comunicació alternativa. Aquest programa podrà ser, en funció de les característiques de la persona, de signes (ex. Total Communication, Schaeffer i col., 1980) o pictogràfic.
L’amplitud del codi lingüístic dependrà en gran part dels nivells cognitius de el subjecte, però fins i tot per als individus amb deficiències mentals severes associades -i que, per tant, no són capaços d’aprendre més que uns quants elements i tan sols per realitzar demandes instrumentals-, s’ha demostrat que la possessió d’un sistema efectiu i acceptat socialment de comunicació comporta beneficis importants per a la persona.
Beneficis que no són només directes, a causa de la possibilitat d’influir en l’entorn de la persona, sinó també indirectes, i a causa de la reducció de conductes (ex. Agressions), que, si bé poden complir funcions comunicatives, la seva topografia les converteix en problemàtiques.
Per als subjectes que desenvolupen de manera espontània llenguatge oral propositiu, el tractament es dirigeix a millorar aspectes que, en l’autisme, es troben sempre molt alterats. Per aquest motiu, l’àmbit de la pragmàtica constitueix un objectiu prioritari ja que els subjectes afectats tendeixen a utilitzar poc, de manera rígida i alterada els recursos lingüístics que posseeixen. En aquest sentit, resulta paradoxal, per a les persones no familiaritzades amb el tema de l’autisme, comprovar fins a quin punt, persones amb un llenguatge oral formalment correcte fan un ús tan pobre i desviat de la mateixa. En aquests casos, les teràpies s’adrecen a millorar la comunicació verbal, tant des d’un punt de vista quantitatiu com qualitatiu.
És necessària la intervenció farmacològica en els trastorns de conducta de les persones amb autisme?
Ens podem trobar que algunes persones amb autisme presenten trastorns de conducta. Tot i que aquests trastorns de conducta no formin part de la patologia nuclear de la síndrome, produeixen distorsions molt severes de l’entorn familiar, institucional i social. Els problemes de conducta contribueixen, en molts casos, a empitjorar notablement els quadres i poden interferir severament en els processos d’aprenentatge.
El tractament dels trastorns de conducta requereix un diagnòstic funcional, com a pas previ al disseny d’un programa terapèutic que haurà de tenir un caire fonamentalment psicològic i pedagògic. Tot i això, quan hi ha factors endògens que contribueixen de manera significativa al manteniment de les conductes cal, a més, la intervenció psicofarmacològica. Des del vessant psicològica i pedagògica, les tècniques que s’utilitzen per modificar o eliminar aquestes conductes són múltiples: reforçament diferencial, extinció, interrupció de resposta, temps fora (time out).
Tema 5 · 4 preguntes
Serveis, família i vida adulta
Els serveis que requereixen les persones amb autisme i les seves famílies.
És possible la integració sociolaboral de les persones amb autisme?
Per a les persones afectades d’autisme, l’aprenentatge de tasques estructurades es veu dificultat per diferents factors, consubstancials a la síndrome. L’ampli ventall de handicaps constituït per les alteracions i/o dèficits afectiu-relacionals, comunicatius, cognitius i de motivació intrínseca, al costat de la presència de conductes interferents, obliga a un estudi profund dels objectius específics i la metodologia dels programes.
En el pla metodològic, cal assenyalar que la dificultat que manifesten moltes d’aquestes persones per a la comprensió d’informació de caràcter verbal, conjuntament amb les habitualment ben conservades capacitats viso-espaials, ha induït a la utilització generalitzada, i amb èxits notables, de suports visuals . Altres tècniques que han demostrat la seva utilitat per millorar l’aprenentatge d’aquestes persones són, entre altres, l’anàlisi de tasques, l’aprenentatge sense errors, el modelat i l’encadenament cap enrere (back-chaining). I podem afirmar que la utilització conjunta d’aquestes eines ha permès un major acostament dels rendiments als potencials individuals.
Durant l’etapa adulta, la utilització d’aquestes tècniques ha anat acompanyada darrerament del desenvolupament de programes laborals derivats del concepte de treball amb suport (ASEPAC, 1999). Aquest concepte inclou els principis de funcionalitat, significació, ajuda flexible i possibilitat d’elecció, i constitueix un element decisiu per a la integració sociolaboral de les persones amb autisme.
Els programes de treball amb suport consisteixen en el desenvolupament de tasques laborals reals, mitjançant l’ajuda física o verbal dels monitors, i contemplen un ventall molt ampli d’entorn de treball: des de serveis específics per a les persones més afectades, fins llocs de treball ordinaris per a la minoria més capacitada. Estudis sistemàtics sobre els resultats de l’aplicació d’aquests programes han mostrat (Cuxart i col., 2000) que fins i tot els adults amb autisme més greus poden beneficiar-se de tasques laborals reals.
I també s’ha posat en evidència que aquests programes contribueixen a proporcionar una millor qualitat de vida per a les persones afectades i a augmentar la motivació dels seus monitors.
Quins serveis requereixen les persones amb autisme?
A part de programes terapèutics específics, l’atenció i tractament de l’autisme requereixen un ampli ventall de serveis:
- Diagnòstic
- Suport familiar
- Escola
- Centres de dia per a adolescents i adults
- Residències terapèutiques i temporals
- Habitatge alternatiu
Aquests serveis cobreixen diferents necessitats i la seva utilització, per part de les persones amb autisme i les seves famílies, dependrà del període del cicle vital en què es trobi el subjecte i de les necessitats individuals.
El grau d’especificitat de tots aquests serveis pot variar però, com a norma general, cal considerar que per als casos més severs, aquests hauran de ser molt específics, mentre que per als més capaços, certs serveis ordinaris poden ser adequats, si disposen dels recursos adequats.
Quin tipus d’ajuda necessiten les famílies de les persones amb autisme?
Les greus conseqüències que per a la dinàmica familiar comporta la presència d’un fill amb autisme fan necessària l’existència de serveis de suport familiar. El tipus i grau d’ajuda variarà d’un cas a un altre, però és evident que durant tot el cicle vital del fill, totes les famílies necessitaran d’algun tipus de suport i assessorament.
Des d’una perspectiva cronològica, el primer que demanen les famílies és un diagnòstic del seu fill que contingui, no només aspectes descriptius, sinó també prescriptius. Posteriorment, a més d’un centre adequat per a l’escolarització de l’infant, els pares necessiten un programa individual per al tractament del fill a la llar, que inclogui un assessorament regular per part de professionals qualificats.
Les persones amb autisme necessiten un sistema d’habitatge alternatiu al familiar?
De manera progressiva, i a mesura que el fill vagi creixent, les famílies han de disposar de serveis de respir per als caps de setmana, vacances i situacions imprevistes. Finalment, cal contemplar l’existència de sistemes d’habitatge alternatiu al familiar, per quan la convivència a la llar ja no sigui possible, a causa de la incapacitat dels pares per atendre adequadament al seu fill, o del fet de la seva desaparició biològica.
Més informació sobre l’autisme
L’autisme
Què és el TEA, els seus símptomes fonamentals i els criteris diagnòstics.
Etiologia i símptomes
Les causes del TEA, la seva prevalença i els símptomes associats.
Teories explicatives
La teoria de la ment, la disfunció executiva, la coherència central i l’empatia-sistematització.
Tractaments
La intervenció primerenca i els mètodes ABA, Denver, PECS i TEACCH.
Autisme i família
L’impacte del TEA en les famílies i el suport que necessiten.
Documentació
Publicacions, monografies i enllaços d’interès.
No trobes la resposta que busques?
Escriu-nos amb el teu dubte. El nostre equip de diagnòstic i assessorament t’orientarà. També pots consultar la informació d’Autism-Europe i de la Federació Autisme Catalunya.